Preservar la fertilidad en pacientes oncológicas es posible
Si la mujer está en edad reproductiva, desea tener hijos y el estadio de su cáncer lo permite, antes y durante un tratamiento oncológico hay varias opciones para preservar su fertilidad con el fin de optar a la maternidad, una vez superada la enfermedad.
El tratamiento de un cáncer con quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal o terapia biológica ha mejorado muchísimo las tasas de supervivencia de las pacientes, sin embargo, puede mermar la fertilidad de la mujer. De hecho, alrededor del 25% de mujeres que han padecido un cáncer no pueden cumplir su deseo reproductivo. Por eso, es muy importante que el oncólogo informe previamente a la paciente de las posibles consecuencias de estos tratamientos gonadotóxicos y de las técnicas disponibles para preservar su fertilidad.
Someterse a un tratamiento para mantener la propia capacidad reproductiva es doblemente beneficioso en estas situaciones, ya que abre una ventana a un futuro alentador en un momento de gran presión psicológica. Lo ideal es tener acceso a un equipo multidisciplinar liderado por expertos en oncología y en fertilidad que trabajen coordinados para conseguir este objetivo.
Efectos del tratamiento oncológico en la fertilidad
Tras recibir un tratamiento oncológico potencialmente tóxico para las glándulas responsables de la producción de células reproductivas (gónadas), la fertilidad de la mujer puede verse comprometida de varias maneras. Estas posibles consecuencias incluyen: la reducción del número de ovocitos, la destrucción de folículos ováricos y/o de óvulos inmaduros, la disminución de la calidad ovocitaria, así como la alteración del proceso de maduración de los óvulos, de su material genético o de las trompas de Falopio.
Se estima que el 42% de mujeres jóvenes sufrirá un fallo ovárico precoz tras ser tratadas con quimioterapia. Por otra parte, mientras que la hormonoterapia se asocia a un incremento de la incidencia de amenorrea o ausencia de menstruación, la quimioterapia reduce la reserva ovárica y también puede provocar amenorrea, irreversible o no. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la recuperación de los ciclos menstruales después del tratamiento no siempre supone un restablecimiento de la fertilidad, como recuerda la Sociedad Española de Fertilidad.
El cáncer de mama, el más prevalente en mujeres
El cáncer de mama, que es el más frecuente en la mujer en edad reproductiva por delante del de útero, aparece en una de cada 228 mujeres antes de los 40 años y representa un 30% de todos los tumores. Desde la década de 1960 se ha observado un incremento de su incidencia general y en mujeres jóvenes en particular, algo que coincide con cambios sustanciales en el estilo de vida y el retraso de la maternidad. La buena noticia es que ha mejorado la supervivencia a este tipo de cáncer hasta situarse en un 80% en nuestro país, gracias a la detección precoz y los tratamientos.
Sin embargo, esos tratamientos oncológicos comunes a otros tumores, al igual que las terapias prolongadas con inmunosupresores o citotóxicos para combatir enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide o la enfermedad de Crohn, o como las cirugías para reducir el dolor por endometriosis, pueden comprometer la capacidad reproductiva de la mujer.
Candidatas a la preservación
Para valorar someterse a un tratamiento para preservar la fertilidad, previo al tratamiento oncológico, se tiene en cuenta, además de la edad de la paciente, el tiempo de que se dispone antes de comenzar el tratamiento antineoplásico, ya que la estimulación ovárica, por ejemplo, tiene sus plazos. Hay que valorar conjuntamente el estado general de la paciente, el tipo de cáncer, su estadio y pronóstico, así como las posibilidades de metástasis en partes del aparato reproductor. Además, es conveniente confirmar que no exista contraindicación para el tratamiento hormonal, como en el caso del cáncer de mama.
En los casos en los que sea necesario operar un cáncer localizado en el aparato reproductor femenino, existe la posibilidad de practicar cirugías conservadoras que no afecten a la fertilidad de la paciente. Algunos ejemplos de este tipo de cirugías son la traquelectomía (extirpación del cuello uterino) o la extirpación de un solo ovario, en lugar de los dos.
Lo ideal es que la paciente que vaya a someterse a tratamientos para preservar su fertilidad sea menor de 35 años para que responda lo mejor posible a la estimulación ovárica y para que su reserva ovárica o cantidad de óvulos con los que cuenta en un momento dado, sea la mejor posible. A menor edad en el momento de extracción del óvulo, mayores posibilidades de conseguir un embarazo más adelante.
Técnicas para preservar la fertilidad
En los casos en los que el cáncer y su tratamiento tengan un bajo impacto en la paciente se puede intentar el embarazo natural, previo estudio del estado de la paciente y de los riesgos. En los casos más severos, en los que quede más afectada la capacidad reproductiva de la mujer, siempre está la opción de la donación de óvulos. Entre uno y otro supuesto se abre un abanico de técnicas para preservar la fertilidad de la paciente oncológica.
Las técnicas con mayor porcentaje de éxito a la hora de preservar la fertilidad femenina son la criopreservación embrionaria y ovocitaria. Concretamente, la vitrificación del óvulo maduro arroja unas tasas de supervivencia de la célula de hasta un 95% en pacientes menores de 35 años y unas probabilidades de embarazo de entre el 40 y el 55%.
Dadas las características especiales de los óvulos -más grandes que los espermatozoides y que contienen una considerable cantidad de agua- la vitrificación es una técnica de congelación ultrarápida que evita que se formen cristales de hielo que dañarían las membranas y estructuras internas de la célula. Los óvulos pasan a conservarse inalterados a -196º C durante un tiempo, en principio, ilimitado.
Para la obtención del óvulo maduro, previamente la paciente se somete a un ciclo de estimulación ovárica durante un par de semanas que coinciden con la primera parte del ciclo menstrual y que culmina con la extracción del óvulo mediante punción folicular para su vitrificación.
Una vez superado el cáncer, se desvitrifican los óvulos y se fecundan en laboratorio. El objetivo es que ambos gametos fusionen sus núcleos dando lugar a un embrión que posteriormente se implantará en el útero de la paciente.
Las clínicas que ofrecen este servicio también prestan el de congelación de semen, sea el varón donante, pareja de la paciente oncológica o si él mismo va a tratarse próximamente un tumor.
La criopreservación de embriones requiere contar previamente con espermatozoides de la pareja o de un donante para la fecundación en laboratorio del óvulo extraído a la paciente oncológica por alguna de las dos técnicas antes indicadas. Es recomendable siempre conservar ovocitos antes que embriones.
Durante el tratamiento oncológico
A veces, el comienzo del tratamiento oncológico no puede esperar y hay que aplazar el momento de ser madre o la niña todavía no ha tenido la primera menstruación. Entonces se utilizan tratamientos alterntativos a la congelación de óvulos.
Entre estos tratamientos se encuentran la congelación de tejido ovárico y la maduración in vitro de ovocitos. Su carácter experimental hace que no sean de primera elección, ya que su eficacia y seguridad aún no han sido suficientemente probadas y las tasas de éxito son modestas.
La congelación de tejido ovárico es especialmente idónea, por ejemplo, para niñas de entre 10 y 14 años (antes de los cambios físicos del desarrollo) que padecen algún tipo de cáncer. Mediante esta técnica se extirpa total o parcialmente el ovario por laparoscopia para su criopreservación. Una vez superado el cáncer y cuando la mujer decide ser madre, se descongela e implanta el tejido cerca de las trompas de Falopio, tras lo cual se reactiva y vuelve a producir óvulos. No está recomendado para casos de cáncer en la sangre ante el riesgo de reinserción de células malignas. Aún hacen falta más estudios que constaten la eficacia y seguridad de esta técnica, para cuya elección hace falta una exhaustiva selección de pacientes. Entre 2004 y 2017 nacieron alrededor de cien bebés mediante este procedimiento, una cifra aún modesta pero que va en aumento, según publicó Human Reproduction Open.
Por otra parte, la maduración in vitro de óvulos inmaduros tiene la ventaja de que la paciente no tiene que someterse a una estimulación ovárica. Esto reduce el riesgo de hiperestimulación ovárica así como la exposición adicional a hormonas en casos de tumores hormonodependientes. Sin embargo, no ofrece mejores resultados que, por ejemplo, la FIV convencional, y las tasas de aborto son mayores, además de suponer un aumento del riesgo de alteraciones cromosómicas y genéticas.
La vanguardia experimental en este campo está llevando a desarrollar técnicas especialmente interesantes para las pacientes con leucemia, como la creación de un ovario artificial, el crecimiento de folículos in vitro e incluso la obtención de ovocitos maduros a partir de células madre. Así lo recoge la revista Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology.
Proteger los ovarios
Otras técnicas alternativas aunque igualmente experimentales son la supresión ovárica, la protección de los ovarios y la transposición ovárica.
La supresión ovárica provoca una menopausia anticipada y por un tiempo limitado. Dos semanas antes de comenzar con el tratamiento oncológico, se inyectan agonistas de la hormona liberadora de gonatropinas (GnRH), sustancia que impide que los ovarios elaboren hormonas sexuales. El objetivo es que los ovarios dejen temporalmente de funcionar y que resulten dañados menos óvulos.
La protección de los ovarios a la hora de radiar a la paciente en la zona pélvica mediante un delantal especial podría ayudar a reducir el número de abortos y de casos de fallo ovárico precoz, pero hacen falta más estudios para probar su eficacia.
Por último, la transposición ovárica u ovariopexia consiste en una cirugía por la que se desplazan los ovarios a otra parte del cuerpo para evitar que les afecte la radioterapia en la zona pélvica. Una vez completado el tratamiento, se devuelven a su ubicación original y el 50% de mujeres recupera su menstruación de forma natural. Sin embargo, existen riesgos como la aparición de lesiones vasculares, quistes, adherencias y posibilidad de infarto de la trompa de Falopio por torsión.
Alejar preocupaciones
La ansiedad y la incertidumbre, doblemente motivada por el pronóstico del cáncer y los posibles problemas de fertilidad que conlleve su tratamiento, son perfectamente comprensibles en la paciente oncológica, que con frecuencia requiere atención psicológica para sobrellevar esta etapa.
La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) recuerda que la mayoría de métodos para preservar la fertilidad no aumentan el riesgo de reaparición del cáncer ni el de que los futuros hijos padezcan cáncer. En cambio, los fetos expuestos en el útero a tratamientos con quimioterapia son más propensos a desarrollar cáncer o anomalías congénitas.
Por otra parte, la vitrificación de óvulos, técnica de primera opción, no arroja grandes diferencias en términos de tasas de fecundación o calidad embrionaria comparado con las fecundaciones con ovocitos frescos. Es más, las tasas de embarazo e implantación son comparables en un caso y en otro. Los recién nacidos gestados mediante esta técnica tampoco presentan un peso menor. Todo ello hace que las técnicas de preservación de la fertilidad sean una opción cada vez más deseable y segura para las pacientes que van a recibir un tratamiento oncológico y no quieren renunciar a la maternidad.
